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convention 2019-2024
Rapport annuel des activités 2022-2023
ÉTATS FINANCIERS 2023
ÉTATS FINANCIERS 2024
DEMANDE DE SERVICE
1
INFORMATION
2
L'OBJECTIF DE LA RÉFÉRENCE
3
PROFIL DE SANTÉ
4
INFORMATION FINANCIÈRE ET MÉDICALE
5
INFORMAITON SUR LA PERSONNE
6
DOCUMENTS D'ÉVALUATION ET SOUMISSION
SEXE
HOMME
FEMME
AUTRE
N/A
LANGUE
ANGLAIS
FRANÇAIS
INTERVENANT RÉFÉRANT
MÉDECIN TRAITANT
PERSONNE SIGNIFICATIVE
HÉBERGEMENT
CENTRE DE JOUR
SUIVI EXTERNE
BRÈVE DESCRIPTION DES BESOINS
INTERVENANTS ET/OU RESSOURCES IMPLIQUÉS
DIAGNOSTIQUE
NOMBRE D'HOSPITALISATIONS
DATE DU DÉBUT DE LA ENJEUX DE SANTÉ MENTALE
DÉFICIENCE INTELLECTUELLE
OUI
NON
DEGRÉ
LÉGER
MOYEN
LOURD
ORDONNANCE JUDICIAIRE
CONDITION PHYSIQUE ET/OU MALADIE
PRÉSENCE DE MALADIES INFECTIEUSES
OUI
NON
SVP INDIQUÉ
PROBLÈME DE VIOLENCE AYANT NÉCESSITÉE UNE INTERVENTION POLICIÈRE
OUI
NON
AUTORISATION DE COMMUNICATION AVEC LES POLICIERS
OUI
NON
MILIEU DE VIE
FAMILIAL
AUTONOME
HOSPITALIER
AUTRE
SOURCE DE REVENUS
CETTE PERSONNE A-T-ELLE LES MOYENS DE PAYER 19.07$ PAR NUIT
OUI
NON
MÉDICATION PRESCRITES ACTUELLEMENTDOSAGE & PRN
ACCEPTE ET COMPREND SON BESOIN DE MÉDICATION
OUI
NON
CONNAÎT SES MÉDICAMENTS ET LES EFFETS SECONDAIRES
OUI
NON
PEUT GÉRER SEUL SES MÉDICAMENTS
OUI
NON
BESOIN FRÉQUENT DE P.R.N.
OUI
NON
A DES ENFANTS
OUI
NON
MAINTIENT CONTACTS AVEC SA FAMILLE
OUI
NON
TRAVAILLE ACTUELLEMENT
OUI
NON
SITUATION PROFESSIONELLE
RISQUE SUICIDAIRE
OUI
NON
RISQUE DE VIOLENCE OU D'AGRESSIVITÉ PHYSIQUE
OUI
NON
COLLABORE GÉNÉRALEMENT BIEN
OUI
NON
SAIT COMMUNIQUER SES BESOIN
OUI
NON
MOTIVÉ AU CHANGEMENT
OUI
NON
RECONNAÎT SOUFFRIR DE DIFFICULTÉS EN SANTÉ MENTALE
OUI
NON
GÈRE SON PROPE BUDGET
OUI
NON
CONNAÎT LES SYMPTÔMES, STRESSEURS ET SIGNES DE PRÉCURSEURS ASSOCIÉS À UNE RECHUTE OU À SA DANGEROSITÉ
OUI
NON
MAINTIEN UN BON CONTACT AVEC SES INTERVENANTS
OUI
NON
ÉVALUATION PSYCHIATRIQUE ET/OU COPIE DU RÉSUME DE DOSSIER
ÉVALUATION PHYSIQUE DANS LES DERNIERS SIX MOIS
AUTRE
SIGNATURE DU RÉFÉRANT
SIGNATURE DE LA PERSONNE RÉFÉRÉE
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